上海365劳动法学堂

2023年2月劳动争议典型案例解析

1.超出工伤保险费用应否由用人单位承担？

【案情介绍】

　　刘春祥于2017年9月28日发生工伤事故，鉴定结论为因工致残程度九级。上海市闵行区劳动能力鉴定委员会作出配置工伤保险辅助器具确认书，确认刘春祥需要配置半口假牙（数量：1颗）。浪鼎事务所未为刘春祥缴纳工伤保险费。

　　刘春祥医疗费用经上海市XX事务中心核查：审核医疗费发票102张，金额总计96，686.71元，其中工伤保险基金不可报销费用合计59，771.62元；对于药店（上海XX有限公司）和非医保定点医院（上海第九人民医院科技开发有限公司）的发票不在审核范围内。上海市XX事务中心审核确认不可报销的发票中包括2017年12月21日治疗费发票4，100元，治疗项目包括：全瓷冠，数量为1每牙，金额为1，700元；复合树脂类充填，数量为5每牙，金额为600元；全瓷冠（氧化锆），数量为1每牙，金额为1，800元。刘春祥的上海市闵行区中心医院病历记载：诊断为牙折断，处理为复合树脂类充填，全瓷冠，全瓷冠（氧化锆）。

　　刘春祥向上海市闵行区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求浪鼎事务所支付其2017年9月28日至2020年5月22日期间医疗费102，235.38元、残疾辅助器具费130元。该会裁决浪鼎事务所支付刘春祥医疗费36，915.09元，对于刘春祥的其他请求不予支持。刘春祥对此不服，遂诉至法院。

　　刘春祥认为，其实际产生医疗费102，235.38元，但一审法院仅判决41，015.09元，两者差距巨大，极不合理。其认为，不属于工伤保险基金范围内的部分由其自行承担没有事实和法律依据，应由浪鼎事务所承担。工伤归责原则为无过错责任原则，不应由劳动者个人承担数额如此大的费用，医疗支出及用药不在医保范围内的部分并非其原因产生，而是基于正当合理的医疗产生，由于浪鼎事务所未缴纳社会保险费，该费用应由该事务所承担。

　　一审法院判决：上海浪鼎企业登记代理事务所于判决生效之日起十日内支付刘春祥医疗费36，915.09元、残疾辅助器具费4，100元，合计41，015.09元；驳回刘春祥其他的诉讼请求。刘春祥不服判决，提起上诉。

【争议焦点】

　　超出工伤保险待遇项目和标准的系争费用应否由浪鼎事务所承担？

【裁决结果】

　　二审法院驳回上诉，维持原判。

【分析点评】

　　根据《社会保险法》和《工伤保险条例》有关规定，工伤医疗费用要符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，即通常所说的“三大目录”。符合”三大目录“的才属于法律保障的范围，用人单位参保的由基金支付，未参保的由单位支付。一般来说，在制定“三大目录”时已充分考虑到工伤职工的医疗需求，保证工伤职工治好病康复起来基本都没问题。社会保险有一个很重要的理念和原则，保基本。

　　根据《<上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法>政策问答》四、工伤人员治疗工伤发生的超出国家和本市“工伤保险三个目录”的医疗费用如何处理？

　　答：经用人单位、工伤人员或其家属签字同意，定点医疗机构使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的医疗费用，由用人单位或工伤人员承担。定点医疗机构擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的费用，由定点医疗机构承担。工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用，由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章，报社保经办机构核准后，由工伤保险基金支付。

　　依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属应按《工伤保险条例》的规定向用人单位主张工伤待遇而非侵权责任。另外，劳动者罹受工伤经鉴定为因工致残程度九级的，其另可享有停工留薪期工资、伤残津贴、一次性就业补助金、一次性医疗补助金等工伤保险待遇，故劳动者的工伤待遇标准宜从整体考量而非单项拆分。

　　本案中，浪鼎事务所的责任范围应以《工伤保险条例》《上海市工伤保险实施办法》等规定为核，而超出工伤保险待遇项目和标准的系争费用均不在工伤保险基金及用人单位责任范围之列。因本案系工伤保险待遇纠纷而非侵权责任纠纷，刘春祥仅依据无过错责任原则要求浪鼎事务所承担系争费用，尚缺依据，法院难以支持。

【法条链接】

　　《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

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